Online-Unfallaufnahmeformular
Online-Unfallaufnahmeformular

Bitte füllen Sie nachfolgendes Formular aus. Sobald das Formular bei mir eingegangen ist, werde ich mich mit Ihnen in Verbindung setzen und die weitere Vorgehensweise besprechen.

Schritt 1: Allgemeine Angaben zum Mandanten (Eigentümer des KFZ)
Bitte machen Sie folgende Angaben zur Ihrer Person. Sie werden im folgenden als 'Antragssteller/in' benannt.
 
Anrede:
Nachname: " size="40">
Vorname(n): " size="40">
Straße und Nr.: " size="40">
Postleitzahl: " size="40">
Wohnort: " size="40">
Geburtsdatum: " size="40">
Telefon: " size="40">
Telefax: " size="40">
E-Mail-Adresse: " size="40">
 
Fahrzeugtyp: " size="40">
amtl. Kennzeichen: " size="40">
Halter: " size="40">
Kfz-Haftpflichtversicherung: " size="40">
Leasing-Fahrzeug:
Nein   Ja
Leasingbank:
" size="40">
Finanzierungskauf:
Nein   Ja
Finanzierungsbank:
" size="40">
Geschäftsfahrzeug:
Nein   Ja
Vorsteuerabzugsberechtigt:
Nein   Ja
 
Rechtschutzversicherung: " size="40">
Rechtschutz-Vertrags-/Schaden-Nr.: " size="40">
Versicherungsnehmer: " size="40">
 
Wer hat das Fahrzeug zum Unfallzeitpunkt gefahren?
Mandant:
Nein   Ja
Daten zum Fahrer (ausfüllen, falls nicht Mandant gefahren ist):
Anrede:
Nachname: " size="40">
Vorname(n): " size="40">
Straße und Nr.: " size="40">
Postleitzahl: " size="40">
Wohnort: " size="40">
Geburtsdatum: " size="40">
Telefon: " size="40">
Telefax: " size="40">
E-Mail-Adresse: " size="40">
 
Rechtschutzversicherung: " size="40">
Rechtschutz-Vertrags-/Schaden-Nr.: " size="40">
Versicherungsnehmer: " size="40">
 

© Kanzlei Herrmann, 2010