Online-Unfallaufnahmeformular
Online-Unfallaufnahmeformular

Bitte füllen Sie nachfolgendes Formular aus. Sobald das Formular bei mir eingegangen ist, werde ich mich mit Ihnen in Verbindung setzen und die weitere Vorgehensweise besprechen.

Schritt 1: Allgemeine Angaben zum Mandanten (Eigentümer des KFZ)
Bitte machen Sie folgende Angaben zur Ihrer Person. Sie werden im folgenden als 'Antragssteller/in' benannt.
 
Anrede:
Nachname:
Vorname(n):
Straße und Nr.:
Postleitzahl:
Wohnort:
Geburtsdatum:
Telefon:
Telefax:
E-Mail-Adresse:
 
Fahrzeugtyp:
amtl. Kennzeichen:
Halter:
Kfz-Haftpflichtversicherung:
Leasing-Fahrzeug:
Nein   Ja
Leasingbank:
Finanzierungskauf:
Nein   Ja
Finanzierungsbank:
Geschäftsfahrzeug:
Nein   Ja
Vorsteuerabzugsberechtigt:
Nein   Ja
 
Rechtschutzversicherung:
Rechtschutz-Vertrags-/Schaden-Nr.:
Versicherungsnehmer:
 
Wer hat das Fahrzeug zum Unfallzeitpunkt gefahren?
Mandant:
Nein   Ja
Daten zum Fahrer (ausfüllen, falls nicht Mandant gefahren ist):
Anrede:
Nachname:
Vorname(n):
Straße und Nr.:
Postleitzahl:
Wohnort:
Geburtsdatum:
Telefon:
Telefax:
E-Mail-Adresse:
 
Rechtschutzversicherung:
Rechtschutz-Vertrags-/Schaden-Nr.:
Versicherungsnehmer:
 

© Kanzlei Herrmann, 2010